介護衣料通販のシマネヤ			FAX用ヨウご注文チュウモン用紙ヨウシ		*印刷インサツしてご使用シヨウください。
健康ケンコウこだわり商品ショウヒンシマネヤ					FAX 048-973-1654
■　ご注文チュウモン者シャ		*印シルシの項目コウモクは　必カナラずご記入キニュウください。
お名前ナマエ*
フリガナ*
ご住所ジュウショ*	〒　　　　　-
法人ホウジン名メイ	会社カイシャ名メイ・団体ダンタイ名メイ				部署ブショ名メイ
（法人ホウジンの場合バアイ）
電話デンワ番号バンゴウ*				FAX番号バンゴウ*
■　お届トドけ先サキ	（ご注文チュウモン者シャと異コトなる住所ジュウショにお届トドけの場合バアイにご記入キニュウください）
	お支払シハラいをどちらにするか　名前ナマエをご記入キニュウください。
お名前ナマエ*					お支払シハラい方カタ		ご注文チュウモン者シャ	お届トドけ先サキ
フリガナ*					お名前ナマエ
ご住所ジュウショ*	〒　　　　　-
法人ホウジン名メイ	会社カイシャ名メイ・団体ダンタイ名メイ				部署ブショ名メイ
（法人ホウジンの場合バアイ）
電話デンワ番号バンゴウ*
■　ご注文チュウモン商品ショウヒン	地域チイキ別ベツの送料ソウリョウは「お支払シハラい・送料ソウリョウ・返品ヘンピン」ページにてご確認カクニンください。
	お買カい上アげ3,150円エン以上イジョウ(送料ソウリョウ別ベツ）は代ダイ引ビき手数料テスウリョウ無料ムリョウサービスです。
	お買カい上アげ10,500円エン以上イジョウ（送料ソウリョウ別ベツ）は送料ソウリョウ無料ムリョウサービスです。
商品ショウヒン番号バンゴウ	商品ショウヒン名メイ			サイズ、カラーなど				数量スウリョウ
■　お支払シハラい方法ホウホウ		どちらかを選エラび◯で囲カコんでください。
クレジットでのお支払シハラいは　インターネットでのご注文チュウモンに限カギらせていただきます。
銀行ギンコウ振フ込コ				代金ダイキン引換ヒキカエ
手数料テスウリョウはご負担フタンください。				お買カい上アげ3,150円エン以上イジョウ　代ダイ引ビき手数料テスウリョウ
ご入金ニュウキン後ゴの発送ハッソウとなります。				無料ムリョウサービスです。（送料ソウリョウ別ベツ）
■　配達ハイタツ希望キボウ日ヒ		（土ツチ・日ヒ・祝日シュクジツを除ノゾく3営業日エイギョウビ以降イコウでご指定シテイください）
配達ハイタツ希望キボウ日ビ			時間帯ジカンタイ
年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ			午前中ゴゼンチュウ　12-14時ジ　14-16時ジ　16-18時ジ　18-20時ジ　20-21時ジ
■　通信ツウシン欄ラン		領収書リョウシュウショご希望キボウの方カタは下記カキにチェック・ご記入キニュウください
				□領収書リョウシュウショ希望キボウ		宛先アテサキ
ご注文チュウモンありがとうございます。下記カキの番号バンゴウにご送信ソウシンください。
	FAX　048-973-1654
受付ウケツケ完了カンリョウ後ゴ　送料ソウリョウ及オヨび合計ゴウケイ金額キンガクを記載キサイしたご注文チュウモン確認カクニン書ショをFAXさせていただきます。万一マンイチ、FAXが
届トドかない場合バアイは、恐オソれ入イりますがご確認カクニンのお電話デンワをいただきますようお願ネガいいたします。
			TEL	048-976-5943
お客様キャクサマの個人コジン情報ジョウホウは　当トウ店テンの「お支払シハラい・送料ソウリョウ・返品ヘンピン」ページのプライバシーポリシー
に準ジュンじます。「お支払シハラい・送料ソウリョウ・返品ヘンピン」ページにてご確認カクニンください。